Диф диагностика ринитов

Аллергический ринит: определение, классификация, дифференциальная диагностика

Профессор А.С. Лопатин
ЛОР-отделение Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ

Пока не существует универсального общепринятого определения ринита, которое охватывало бы все его известные формы, отмечаются разногласия и в терминологии. По–прежнему для определения одних и тех же состояний используются разные термины: «ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др. Такая путаница приводит к тому, что результаты многих исследований сложно интерпретировать и невозможно сравнивать. В отсутствие общепринятой терминологии и классификации такая же путаница возникает и в ежедневной клинической практике, когда, как правило, врачи устанавливают диагноз фактически по собственному усмотрению. Любые методы, в частности, и те, эффективность которых не подтверждена научными исследованиями, применяются повсеместно в лечении ринита или «риносинусопатии». Исключением, пожалуй, является аллергический ринит, в отношении которого существует большая определенность.

Аллергический ринит (АР) это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgEопосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

Проблема классификации ринитов

Проблема классификации и рационального лечения различных форм АР интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами международных экспертов в международных рекомендательных документах: Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), Международном консенсусе по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

Положения, изложенные в этих документах, далеко не сразу и не полностью воспринимаются российскими врачами, и это в первую очередь касается вопросов классификации. В среде оториноларингологов попрежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк (1966), которая называет АР лишь одной из форм ォвазомоторного ринитаサ и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление вазомоторного ринита на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в тех учебниках, которые используются при обучении в ВУЗах: ォОториноларингологияサ Ю.М. Овчинникова (1995) и ォДетская оториноларингологияサ М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате дискуссии, организованной Российским обществом ринологов, была предложена новая классификация ринитов, построенная одновременно на двух принципах этиопатогенетическом и морфологическом (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1997). Эта классификация также не стала универсальной и не нашла широкого применения, в частности, у аллергологов, которым было сложно оперировать такими терминами, как вазодилататорный или полипозный и ориентироваться в морфологических формах гипертрофии, которые обычно устанавливаются только по результатам гистологического исследования операционного материала. Данная классификация фактически предлагает деление АР на острую и хроническую формы, что является анахронизмом и не предусмотрено ни одним из известных международных рекомендательных документов.

В классификации, предложенной в Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), была сделана попытка охватить все формы этого заболевания. По этиологическому принципу предлагалось деление всех форм ринита на три большие группы: аллергические, инфекционные и прочие. Верная по своей сути, эта классификация, тем не менее, относит в одну группу такие разные по этиологии и патогенезу формы ринита, как профессиональный, медикаментозный и атрофический (табл.1). Именно в этом документе группа экспертов выразила негативное отношение к термину вазомоторный, мотивируя это тем, что расстройства вазомоторной иннервации присущи всем формам ринита, и потому их наличие не может быть положено в основу диагностики. Вместо термина вазомоторный ринит было рекомендовано пользоваться термином идиопатический.

Следующая версия Международного консенсуса (P.Van Cauwenberge et al., 2000) касалась только проблемы АР и предлагала его деление на сезонный, круглогодичный и профессиональный, хотя термин «профессиональный ринит» не имеет пока четкого определения и не всегда в его основе лежит опосредованная IgE аллергическая реакция. Наиболее известной (хотя пока редко встречающейся в России) формой профессионального ринита является АР, вызванный непереносимостью латекса (эта форма заболевания в основном встречается у медицинских работников, часто пользующихся резиновыми перчатками, катетерами и т.д.). Известны и другие формы профессионального ринита, вызванные непереносимостью протеолитических ферментов, аллергенов растений и деревьев (например, древесных опилок), формальдегида, компонентов муки (ринит пекарей). Эти факторы, при различном их содержании в окружающей среде, могут играть роль как истинных аллергенов, так и гаптенов.

Однако и эта новейшая классификация в последнее время пересматривается экспертами ВОЗ. Предлагаемые изменения обосновываются следующими моментами:

Если появление симптомов сезонного ринита имеет достаточно четкие временные рамки, связанные с сезонами пыления различных растений, то выраженность симптомов круглогодичного ринита (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью.

Пыльца некоторых растений в отдельных регионах (например, Parietaria в Средиземноморье) является круглогодичным аллергеном.

Симптомы круглогодичного ринита не всегда присутствуют в течение всего года.

У большинства больных имеется сенсибилизация к нескольким аллергенам.

У многих больных с сезонным ринитом имеется сенсибилизация к плесеням, и у них симптомы могут появляться не только в четкой связи с сезоном цветения.

Таким образом, выраженность симптомов круглогодичного ринита может сильно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение, сопровождаясь сезонными вспышками. С другой стороны, появление симптомов при сезонном рините не всегда ограничено четкими временными рамками. Все эти причины подвигнули группу экспертов ВОЗ на создание новой классификации АР, предлагающей выделять две формы: интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Последний вариант международной классификации аллергического ринита представлен в таблице 2.

Из–за отсутствия общепринятой классификации в России пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом «вазомоторный ринит» без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При наличии недиагностированной аллергии такая лечебная тактика нередко наносит серьезный вред здоровью пациента, способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа, работающая сейчас над созданием российских клинических рекомендаций по АР (А.С. Лопатин и соавт., 2001), подчеркивает важность использования международной классификации и четкого разделения аллергической и неаллергической форм ринита при планировании лечебных мероприятий. В 2002 г. должны появиться сразу две национальные программы по АР (общая и педиатрическая). В них будет сохранено деление АР на сезонный и круглогодичный, как наиболее удобное для российских врачей и соответствующее природно–климатическим условиям России. Понятие «вазомоторный ринит» также не изымается из употребления, однако будет подчеркнуто, что этот диагноз не должен выставляться без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы? Ответить на этот вопрос далеко не всегда просто. Некоторые люди, которые из–за особенностей психики слишком фиксируются на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. Последнее, в частности, может быть вызвано не продукцией патологического секрета в полости носа,

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита. Комбинация АР и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения АР.

Если поставлен диагноз » ринит » : инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледносерый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.

Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.

Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких больных ринит часто является предвестником развития аспириновой триады: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если это неинфекционный, неаллергический, неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др.

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и,

Определение » среднетяжелая форма « означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

Термин » тяжелая форма « означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин » эпизодический (или интермиттирующий) « означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Термин » частое (персистирующее) наличие симптомов « означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

Алгоритмы лечения конкретных форм АР в зависимости от их тяжести и эпизодичности появления симптомов будут опубликованы в одном из ближайших номеров журнала.

1. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. М., Медицина, 1966.

2. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum, 2001; Прил.: 3344.

3. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. О классификации ринитов и синуситов // Рос. ринол. , 1997; 3: 4143.

4. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). WHO initiative, 2001.

5. International consensus report on diagnosis and management of rhinitis. International rhinitis management group // Allergy, 1994; 49 (S.19): 134.

6. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis EAACI Position paper // Allergy, 2000; 55: 116134.

Использованные источники: www.nedug.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Левомеколь лечение гайморит

  Милта для лечения гайморита

Аллергический ринит

Аллергический ринит – заболевание, которое развивается в результате контакта аллергенов со слизистой полости носа. Основные симптомы болезни: зуд в носовой полости, чихание, затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа. В рамках диагностики причин аллергического ринита проводятся консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, отоларинголога), кожные пробы, определение общего и специфических IgE (аллергологические панели), риноскопия. Лечение антигистаминными препаратами, интраназальными глюкокортикоидами или прекращение экспозиции аллергена приводит к быстрому исчезновению симптомов заболевания.

Аллергический ринит

Аллергический ринит – воспалительная реакция слизистой оболочки носа на действие аллергена, проявление поллиноза. Может протекать сезонно или круглогодично. Проявляется заложенностью, отечностью, зудом и щекотанием в носу, обильным истечением слизи, чиханием, слезотечением, снижением обоняния. Длительное течение может приводить к развитию аллергического синусита, полипов в носу, отита, носовых кровотечений, стойкого нарушения обоняния, бронхиальной астмы.

Аллергический ринит широко распространен. По различным данным, этой формой аллергии страдает от 8 до 12% всех жителей Земли. Обычно развивается в молодом возрасте (10-20 лет). В старшем возрасте выраженность проявлений может уменьшиться, однако полностью пациенты, как правило, не излечиваются.

Классификация аллергического ринита

Выделяют две основные формы заболевания:

  • Сезонный аллергический ринит. Наиболее распространенная форма. Обычно манифестирует в молодом возрасте. Симптомы болезни появляются в определенное время года и чаще всего обусловлены контактом с пыльцой определенных растений.
  • Круглогодичный аллергический ринит. Страдают преимущественно женщины зрелого возраста. Симптомы заболевания выражены на протяжении всего года или периодически возникают вне зависимости от сезона. Болезнь вызывается аллергенами, которые постоянно присутствуют в окружающей среде.

Предрасполагающие факторы и причины развития

Обычно аллергический ринит развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. В семейной истории пациентов часто упоминается бронхиальная астма, аллергическая крапивница, диффузный нейродермит и другие атопические заболевания, которыми страдал один или несколько членов семьи.

Самая частая причина развития сезонного ринита аллергической этиологии – пыльца трав (семейство маревых, сложноцветных, злаковых) и деревьев. В некоторых случаях сезонный аллергический ринит вызывается спорами грибов. Нередко больные полагают, что заболевание вызывается тополиным пухом. Однако, на самом деле ринит обычно провоцируется пыльцой растений, цветение которых совпадает по времени с появлением тополиного пуха. Сезонность ежегодной манифестации заболевания зависит от климатических особенностей региона и год от года практически не изменяется.

Круглогодичный аллергический ринит возникает при постоянном контакте с частичками эпидермиса животных, различными химическими соединениями и бытовой пылью, в которой содержатся микроклещи.

Симптомы аллергического ринита

Для аллергического ринита характерны длительные приступы чихания, возникающие по утрам и в момент контакта с аллергеном. Из-за непрекращающегося зуда пациенты постоянно почесывают кончик носа, от чего со временем на спинке носа иногда появляется поперечная складка. Постоянная заложенность носа при развитии аллергического ринита приводит к тому, что пациенты дышат преимущественно ртом. Аллергическому риниту сопутствует отделяемое из полости носа водянистого характера, слезотечение и неприятные ощущения в глазах. Хронические застойные процессы приводят к снижению обоняния и потере вкусовых ощущений.

Слизистая полости носа при аллергическом рините бледная и рыхлая. Гиперемии и шелушения кожи в области ноздрей не наблюдается. В некоторых случаях отмечается покраснение конъюнктивы. Изменения глотки для этого заболевания не характерны, но иногда отмечается незначительная или умеренная гиперемия.

Круглогодичный аллергический ринит часто осложняется вторичной инфекцией, обусловленной закупоркой придаточных пазух из-за отека слизистой. Возможно развитие отита или синуситов. При сезонном рините подобные осложнения возникают крайне редко. При длительном течении заболевания нередко развиваются полипы слизистой носовой полости, которые еще больше закупоривают отверстия придаточных пазух, затрудняя дыхание и утяжеляя течение сопутствующих синуситов.

Диагностика аллергического ринита

В процессе постановки диагноза сезонного аллергического ринита большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Отмечается периодическая манифестация симптомов заболевания, связанная по времени с периодом цветения определенных деревьев и трав.

При диагностике круглогодичного аллергического ринита анамнестические данные имеют меньшую ценность. Частый контакт с аллергеном приводит к тому, что симптомы аллергического ринита выражены постоянно, поэтому установить, какой именно аллерген послужил причиной заболевания, обычно не представляется возможным. Иногда аллергическая реакция на определенные раздражители проявляется рядом отличий в клинической картине болезни, что позволяет предварительно определить характер аллергена.

Пациенты с предполагаемым аллергическим ринитом должны пройти осмотр отоларинголога и консультацию аллерголога, а также риноскопию. Самым простым тестом, позволяющим точно определить причину аллергии, является кожная аллергопроба. Исследование основано на связывании раздражителя с тучными клетками. Существует два вида кожных проб – скарификационная и пунктационная. Необходимо учитывать, что в некоторых случаях при проведении кожной пробы возможен ложноположительный результат.

При отрицательной кожной пробе и наличии свидетельствующих о сенсибилизации организма к аллергену анамнестических данных иногда проводится внутрикожная проба. Достоверность результата внутрикожной пробы ниже из-за возможного сопутствующего неспецифического раздражения в месте инъекции.

Аллергическая природа ринита подтверждается при обнаружении количества эозинофилов в анализе крови и назального мазка. Увеличение количества нейтрофилов в анализах крови и отделяемого из носовой полости свидетельствует о вторичной инфекции. Возможно проведение иммуносорбентного анализа с ферментной меткой для определения уровня антител, вырабатываемых к определенным аллергенам.

Дифференциальная диагностика

Круглогодичный ринит аллергической природы нередко приходится дифференцировать с обычным вазомоторным ринитом. Клиническая картина заболеваний имеет много общего, однако вазомоторный ринит, в отличие от аллергического развивается при контакте и неспецифическими раздражителями.

В некоторых случаях симптомы, сходные с клинической картиной круглогодичного аллергического ринита, вызывают некоторые заболевания верхних дыхательных путей инфекционной природы, анатомические дефекты, вдыхание ряда веществ, постоянное использование препаратов для лечения насморка, лечение эстрогенами и β-адреноблокаторами.

Профилактика аллергического ринита

Единственная действительно эффективная профилактическая мера при аллергическом рините – как можно более полное устранение контакта с аллергеном, который стал причиной развития заболевания. При аллергическом рините, вызванном клетками кожи животных необходимо удалить из дома животное, при аллергии, спровоцированной пыльцой трав и спорами грибов, потребуется смена места жительства или установка воздушных фильтров в помещении.

Пациентам с аллергическим ринитом, обусловленным пылевыми микроклещами, следует обеспечить пониженную влажность воздуха в квартире, удалить из дома портьеры и ковры, закрыть подушки, матрасы и стеганые одеяла пластиковыми чехлами. Всем больным с аллергическим ринитом рекомендуется исключить контакты с неспецифическими раздражающими веществами (табачным дымом, резкими запахами, известковой пылью).

Лечение аллергического ринита

Терапия при аллергическом рините определяется тяжестью и формой заболевания. При легком аллергическом рините назначают антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, лоратадин и т. д.) или интраназальные глюкокортикоиды (будесонид, флутиказон и т. д.). При тяжелом аллергическом рините и заболевании средней степени тяжести основным терапевтическим средством становятся интраназальные глюкокортикоиды в сочетании с препаратами антагонистов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст натрия) или антигистаминными средствами. При приеме антигистаминных средств первого поколения необходимо учитывать побочное М-холиноблокирующее (аритмия, задержка мочи, нечеткость зрения) и седативное действие препаратов.

Выраженная заложенность носа является показанием к назначению сосудосуживающих препаратов местного действия, однако пациентам не рекомендуют злоупотреблять препаратами этой группы из-за опасности развития лекарственного ринита. Пациентам с некоторыми формами аллергического ринита рекомендуют соблюдать специальную диету. Так, например, больные с аллергией к пыльце лещины должны исключить из рациона фундук и лесные орехи, пациенты с аллергическим ринитом, вызванном пыльцой березы – яблоки и т.д. Диета обусловлена возможностью перекрестного реагирования.

При наличии противопоказаний к приему лекарственных средств и недостаточном эффекте лечения возможна гипосенсибилизация к определенным аллергенам (АСИТ). Лечение заключается в ведении под кожу пациента постепенно увеличивающихся доз экстракта аллергена. Полный курс десенсибилизации продолжается от 3 до 5 лет.

Инъекции аллергенов производятся один раз в 1-2 недели. Из-за опасности развития анафилактической реакции за пациентом наблюдают в течение 20 минут после инъекции. Возможна местная реакция на введение, которая проявляется в виде уплотнения или эритемы. Десенсибилизация противопоказана при тяжелой бронхиальной астме и ряде сердечно-сосудистых заболеваний.

При неэффективности консервативных методов лечения аллергического ринита и его упорном течении возможно проведение хирургического вмешательства на носовых раковинах — вазотомии. Операция проводится чрезносовым доступом под местной анестезией.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Стафилокок гайморит

  Гайморит промывание носа перекись

Диагностика аллергического ринита

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лабораторные и инструментальные методы

Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

  • плохо контролируемые симптомы [персистирующие назальные симптомы и/ или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоидные средства];
  • не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
  • присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

Иммуноаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

RAST — радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) — выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

PRIST — радиоиммуносорбентный тест — похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую — осмотр с помощью операционного микроскопа — используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода — ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% — воспаление в носоглотке и в 10% — в гортани. Лечение и устранение этой патологии — непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% — с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время — респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

Местные методы исследования

Секрет из полости носа:

  • определение количества и расположения эозинофилов;
  • определение содержания бокаловидных клеток;
  • определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
  • определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
  • определение количества эозинофилов;
  • определение уровня IgE. Ткани:
  • исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
  • исследование полипов носа и его придаточных пазух.

RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма — хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

  • Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
  • Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
  • Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

  • Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
  • Вазомоторный ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

Использованные источники: ilive.com.ua

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Стафилокок гайморит

  Зубная боль из-за гайморита

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза

Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза, который включает уточнение связи симптомов и контакта с причинно-значимым аллергеном (пыльца растений, продукты жизнедеятельности животных), нахождение в определенных помещениях, а также наследственную обусловленность заболевания. Все это позволяет предположить именно аллергическую природу ринита и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, сходными по симптомати-

ке, но требующими назначения иной терапии. Такими заболеваниями могут быть:

• заболевания околоносовых пазух;

• неаллергические риниты с эозинофильным синдромом;

• риниты, сопровождающие эндокринные, профессиональные и инфекционные заболевания.

Приступая к оказанию медицинской помощи больным с крапивницами, следует помнить о наличии варианта аутоиммунной крапивницы, дифференциальная диагностика которой при проведении экстренных мероприятий вряд ли возможна, а также сложного для диагностики варианта отека Квинке в виде отека слизистой оболочки ЖКТ или мочевыводящих путей, имитирующих различные острые заболевания брюшной полости и мочевыделительной системы.

Советы позвонившему

• Прекратить контакт с причинно-значимым аллергеном, если он известен больному.

• Запретить больному есть и пить.

• Не принимать больному ЛС группы НПВС.

• Измерить температуру тела больного.

• Не оставлять больного без присмотра, что особенно важно в случае отека Квинке гортани.

Лечение

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Действия на вызове.Обязательные вопросы:

• Есть ли связь появившихся симптомов с контактом с одним из известных больному аллергенов или одним из облигатных аллергенов? Как быстро нарастают симптомы?

• Сколько времени они продолжаются?

• Есть ли затруднение дыхания?

• Имеются ли у больного еще какие-либо аллергические проблемы?

• Присутствует ли кожный зуд?

Диагностика

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма — сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожного покрова (бледный, синюшный, гиперемированный), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие налета). Наличие кожных высыпаний, характеристика основных высыпных элементов, их распространенность, симметричность; наличие зуда.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Аускультация, характеристика дыхания, наличие хрипов, оценка бронхиальной проходимости.

• Выявление симптомов острого аллергического заболевания:

✧ бронхиальная обструкция — сухие, в том числе свистящие хрипы, дистантные хрипы;

✧ ринит — ринорея, зуд в носовой полости, чихание, нарушение носового дыхания;

✧ конъюнктивит — боли в глазных яблоках, резь в глазах, покраснение век и конъюнктивы, слезотечение, жжение в глазах.

✧ отек ограниченного участка кожи;

✧ отек гортани — стридорозное дыхание, симптоматика нарастающей гипоксии;

✧ кожная сыпь, первичный элемент которой — волдырь/папула; наличие зуда.

Лечебные мероприятия

Основные действия врача, направленные на купирование симптомов острых аллергических заболеваний, — мероприятия по немедленному прекращению контакта пациента с причинно-значимым аллергеном и начало медикаментозной терапии. Несмотря на то что концентрация аллергенов в окружающем воздухе напрямую определяет степень выраженности симптомов аллергического ринита и конъюнктивита, элиминационная терапия оказывает свое действие не сразу. Кроме того, в большинстве случаев полное удаление аллергена из окружающего пациента воздуха не представляется возможным (можно порекомендовать госпитализацию пациента в палату с налаженной системой фильтрации воздуха через фильтры, способные улавливать, например, пыльцу растений). Удаление причинно-значимого аллергена при крапивнице и отеке Квинке часто не представляется возможным в силу трудностей точного его выявления.

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе начинают медикаментозную терапию острого аллергического заболевания. Среди групп ЛС, применяемых в аллергологии, эффективны в той или иной степени для лечения острых проявлений аллергического ринита и конъюнктивита следующие:

В табл. 12.1 представлены варианты действия различных групп ЛС при аллергическом рините и конъюнктивите.

Наиболее выраженным действием, купирующим аллергическое воспаление, обладают ГКК. Они подавляют клеточные реакции, ингибируют синтез медиаторов аллергии, сокращают количество тучных клеток и способствуют уменьшению секреции ими гистамина. В случае аллергического ринита ГКК имеют дополнительные желательные эффекты в виде уменьшения пролиферации клеток слизистой оболочки носа, в том числе путем уменьшения клеток Лангерганса, а также подавления синтеза лейкотриенов.

ГКК способны подавлять все возможные симптомы аллергического ринита и конъюнктивита. Наиболее оптимален с точки зрения безопасности интраназаль-ный путь введения ГКК, что используют в качестве базисного лечения ринитов и, в меньшей степени, конъюнктивитов, однако начало действия этих препаратов развивается не раньше 12 ч от начала терапии, а значимое улучшение возникает к концу первой недели терапии. В связи с этим данная форма ГКК мало пригодна для экстренной терапии обострения аллергических ринитов и конъюнктивитов, хотя подобная терапия, безусловно, должна быть начата как можно раньше. Кроме того, действию интраназальных ГКК мешает выраженный отек слизистой оболочки полости носа, что предполагает в большинстве случаев предварительный (в течение 1-2 дней) курс деконге-стантов. Таким образом, в качестве средства экстренной помощи при тяжелом течении аллергического ринита и конъюнктивита можно рассматривать только парентеральные ГКК в виде инъекций или назначение коротких курсов пероральных ГКК (преднизолон до 40 мг/сут). В то же время эта терапия не является предпочтительной из-за известных выраженных побочных эффектов и должна проводиться только при резистентности к другим классам препаратов.

Экстренная медицинская помощь при аллергическом рините и конъюнктивите может быть оказанасосудосуживающими препаратами.Наиболее часто используют α2-адреномиметики (ксилометазо-лин, оксиметазолин, нафазолин) и α1-адреномиметики (фенилэфрин). Действие подобных препаратов связано исключительно с симптоматическим эффектом — кратковременное, но выраженное снижение секреции и отека. Возможно применение пероральных форм эфедрина и фенилэфрина, имеющих меньшую местную активность. Применение деконгестантов всегда должно проводиться с учетом противопоказаний (младший детский возраст, беременность, глаукома, выраженная сердечно-сосудистая патология).

Наиболее сбалансированное действие (эффективность и безопасность) ожидаемо от экстренной терапии аллергического ринита и конъюнктивита анти-гистаминными препаратами.Эти ЛС способны полностью купировать проявления аллергического ринита и конъюнктивита. Известно принципиальное разделение данных ЛС на препараты I и II поколения.

Препараты I поколения[клемастин (таве-гил ♠) , хлоропирамин (супрастин ♠) ] вследствие

Таблица 12.1.Действие различных групп лекарственных средств при аллергическом рините и конъюнктивите

своей неселективности к Н1-гистаминовым рецепторам имеют существенные побочные эффекты (сонливость, нарушения координации), однако их в полной мере можно рассматривать в качестве средств экстренной помощи ввиду быстрого, выраженного, но непродолжительного действия. Повторное применение данных средств приводит к постепенному ослаблению эффекта вследствие привыкания. Применять их следует в инъекционной форме, в более легких случаях возможно разовое применение таблетированных форм.

Препараты II поколенияприменяют для базисной терапии, в том числе аллергических ринитов и конъюнктивитов, но в некоторых случаях их назначают для терапии острых состояний. Антигистаминное действие цетиризина, дезлора-тадина, фексофенадина и других современных ЛС этой группы начинается уже в течение первого часа после приема. Исследования показали наличие у этой группы ЛС не только антигистаминно-го, но и противовоспалительного действия вследствие подавления высвобождения лейкотриенов и ряда цитокинов, торможения экспрессии молекул адгезии. Парентеральные формы антигиста-минных препаратов II поколения отсутствуют.

Наконец, антигистаминные препараты существуют в виде ЛС местного применения — азеластин и левока-бастин в виде назального спрея для лечения ринитов и глазных капель для лечения проявлений конъюнктивита. Их преимущество заключается в эффективности и специфичности по отношению к Н1-гистаминовым рецепторам, отсутствии побочного действия, при этом эффект, в отличие от топических стероидов, наступает быстро (в течение 15 мин).

При нарастающем отеке Квинке гортани и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии может потребоваться трахеостомия, в связи с чем персонал должен обладать соответствующими навыками и иметь под рукой набор средств для проведения этой операции. После проведения данной операции, как и вообще при подозрении на отек Квинке гортани, обязательна госпитализация. Другие показания к госпитализации:

• тенденция к утяжелению течения крапивницы;

• неясный характер причинно-значимого фактора появления ангиоотеков;

• атипичная локализация ангиоотеков.

В абсолютном большинстве случаев аллергических ринитов и конъюнктивитов может потребоваться лишь плановая госпитализация.

Использованные источники: megaobuchalka.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Левомеколь лечение гайморит

  Стафилокок гайморит

Диф диагностика ринитов

Лекция № 13. Заболевания полости носа. Хронические риниты. Атрофические риниты. Вазомоторный ринит

1. Хронический катаральный ринит

Хронический катаральный ринит развивается в результате повторяющихся острых насморков. К развитию хронического насморка предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой оболочки носа, вызванная алкоголизмом, хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы, почек. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк развивается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух.

Симптомы хронического катарального ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интенсивны. Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания усиливается (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попеременная заложенность одной из половин носа.

При риноскопии определяется разлитая гиперемия слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком. Нижние носовые раковины умеренно набухшие, суживают просвет общего носового хода.

Хронический катаральный ринит может сопровождаться гипосмией. Возможен переход катарального воспаления из полости носа на слизистую оболочку слуховой трубы с последующим развитием тубоотита.

Диагноз заболевания устанавливается на основании жалоб, анамнеза, передней и задней риноскопии.

Для отличия катарального хронического ринита от гипертрофического производится анемизация слизистой оболочки сосудосуживающими средствами. Заметное сокращение слизистой оболочки носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии, свойственной гипертрофическому риниту. Дифференциальную диагностику между ложной и истинной гипертрофией можно произвести и с помощью пуговчатого зонда.

В случае ложной гипертрофии зонд легче прогибает слизистую оболочку до костной стенки. При истинной гипертрофии определяется уплотненная ткань, мало поддающаяся оказываемому на нее давлению.

Необходимо устранение неблагоприятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезно пребывание в сухом теплом климате, показана гидро– и курортотерапия.

Местное лечение заключается в применении антибактериальных и вяжущих препаратов в виде 3–5 %-ного раствора протаргола (колларгола), 0,25 – 0,5 %-ного раствора сульфата цинка, 2 %-ной салициловой мази и др. Назначают УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц). Прогноз обычно благоприятный.

2. Хронический гипертрофический ринит

Причины гипертрофического ринита те же, что и катарального.

Для гипертрофического ринита характерна постоянная заложенность носа. Затрудняет носовое дыхание и обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое.

Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и далее аносмия. В дальнейшем в результате атрофии обонятельных клеток может наступить эссенциальная (необратимая) аносмия.

Тембр голоса у больных становится гнусавым.

В результате сдавления фиброзной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.

Лечение гипертрофического ринита преимущественно хирургическое. Если имеется костная гипертрофия носовых раковин, производится один из вариантов подслизистого вмешательства. При ограниченной гипертрофии переднего и заднего концов нижних носовых раковин либо их нижнего края производится иссечение этих участков (конхотомия).

Данные оперативные вмешательства обычно производятся под местной анестезией (как то смазывание слизистой оболочки 3 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина с добавлением 2–3 капель 0,1 %-ного раствора адреналина на 1 мл анестетика и внутрираковинное введение 5 мл 1–2 %-ного раствора новокаина или 0,5 %-ного раствора тримекаина). Операция заканчивается петлевой тампонадой. Удаление тампонов производят через 2 суток. Однако, учитывая возможность значительного кровотечения после удаления тампонов, особенно после отсечения задних концов нижних носовых раковин (задняя конхотомия), полное удаление тампонов можно произвести и в более поздние сроки. Для предупреждения инфекции рекомендуется орошение тампонов растворами антибиотиков.

3. Атрофические риниты

Простой атрофический ринит. Данная форма хронического ринита может быть первичной или вторичной. Вторичный атрофический ринит является следствием воздействия различных неблагоприятных факторов окружающей среды. В развитии атрофического ринита играют роль различные травмы, вызывающие повреждение тканей и кровоснабжения носовой полости.

Процесс атрофии может носить локальный и диффузный характер. Субъективные ощущения сухости могут быть очень тягостными.

При передней риноскопии свободно просматривается задняя стенка носоглотки. Слизистая оболочка приобретает сухой лаковый блеск и покрыта корочками засохшей слизи. Когда процесс захватывает обонятельную зону, развивается гипо– и аносмия.

В отдельных случаях больные отмечают неприятный запах, не улавливаемый окружающими.

Необходимо устранить или уменьшить воздействие вредных факторов окружающей среды. Местно назначается курс лечения мазями и йод-глицерином. Утром и вечером больной должен вводить в нос на ватном тампоне диахиловую мазь Воячека на 10 мин. 2 раза в неделю врачом или самим больным слизистая оболочка носа смазывается раствором йод-глицерина. Такое лечение проводится в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год.

Рекомендуется также вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1: 3–1: 4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME). Уместен также пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами (например, «Витрум»).

Озена. Озена характеризуется хроническим атрофическим зловонным насморком, отличающимся глубокой атрофией всей слизистой оболочки, а также костных стенок носовой полости и носовых раковин. Для озены характерно выделение густого секрета, засыхающего в зловонные корки.

Этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться недостаточно выясненными до настоящего времени. Инфекционная природа озены подтверждается закономерностями вегетирования клебсиеллы в организме человека. Это – постоянное нахождение ее у больных озеной и отсутствие у здоровых людей, а также у больных другими заболеваниями. В патогенезе озены существенную роль играют наследственно-конституционные особенности, передающиеся по наследству как рецессивный признак, окружающие условия внешней среды, а также алиментарная и вегетативная недостаточность.

Озена чаще всего развивается у лиц, имеющих хамепрозопию, т. е. у широколицых. Спинка носа у них обычно широкая и кажется как бы придавленной и расплюснутой, а носовые отверстия представляются обращенными к переди и кверху. Такая форма носа нередко напоминает тот его вид, который наблюдается при некоторых формах врожденного сифилиса.

Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются.

Для больных озеной характерно наличие выраженной атрофии слизистой оболочки полости носа, уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. В результате атрофии слизистой оболочки и носовых раковин полость носа становится широкой. При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но и глоточные устья слуховых труб. Иногда бывают видны расположенные в направлении кзади и кверху отверстия клиновидной пазухи. Нередко при озене вся носовая полость до такой степени заполнена корками, что за ними не удается видеть ни слизистой оболочки, ни даже самих раковин. От корок исходит чрезвычайно неприятный, зловонный запах. Собственно, из всех объективных признаков озены на первое место должен быть поставлен как постоянный и самый существенный объективный симптом – зловоние.

Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, 1 %-ным раствором перекиси водорода, 0,1 %-ным раствором перманганата калия либо физиологическим раствором.

Для промывания используют кружку Эсмарха или специальную носовую лейку. Для того чтобы промывная жидкость не попала в слуховую трубу и барабанную полость, пациент должен слегка наклонить голову вперед и в сторону, противоположную промываемой половине носа. Рот приоткрывается, и тогда промывная жидкость, вливаясь через одну половину носа, выливается через другую.

Корки могут удаляться и с помощью тампонады по Готтштейну. Тампонада обеих половин носа производится несколькими марлевыми турундами либо ватными тампонами, вводимыми в полость носа специальным узким шпателем.

Тампоны лучше вводить с какой-либо мазью (диахиловой, щелочной) или с йод-глицерином на 2–3 ч. При удалении тампонов отходят зловонные корки, а механическое и лекарственное раздражение слизистой оболочки носа вызывает обильное выделение жидкой слизи.

После удаления корок полость носа смазывается диахиловой мазью либо йод-глицерином.

При лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин.

В большинстве случаев в связи с неэффективностью консервативного прибегают к оперативному методу лечения озены.

4. Вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы)

В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита главная роль отводится функциональным изменениям центральной и вегетативной нервной системы, а также эндокринной системы.

Развитию вазомоторного ринита способствуют и рефлекторные воздействия, в частности охлаждение, малоподвижный образ жизни, медикаментозные препараты.

Аллергическая форма вазомоторного ринита возникает при воздействии различных аллергенов, в зависимости от которых выделяют сезонную и постоянную (круглогодичную) формы.

Патогенез аллергических ринитов заключается в специфической реакции между аллергеном и тканевыми антителами, в результате чего выделяются медиаторы аллергической реакции, способствующие развитию клинических проявлений заболевания.

Клиника нейровегетативной формы вазомоторного ринита: затруднение носового дыхания, обильные серозные или слизистые выделения, приступы пароксизмального чиханья, ощущение зуда и жжения в полости носа.

Слизистая оболочка имеет синюшный цвет. Во время риноскопии носовые раковины представляются набухшими, при надавливании на них пуговчатым зондом последний легко прогибает мягкие ткани до костной стенки без всякого сопротивления. Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами приводит к быстрому сокращению раковин. Вне приступа ринологическая картина может иметь нормальный вид.

Клиника сезонного аллергического ринита (поллиноза). Характерна четкая сезонность наступления обострения. В этот период отмечаются пароксизмы чиханья, зуд и жжение в полости носа, глазах, гиперемия конъюнктивы. Наступают практически полная заложенность носа и выраженная ринорея, которая приводит к мацерации кожи в преддверии носа. Слизистая оболочка в начальном периоде резко гиперемирована, в носу находится значительное количество прозрачной жидкости. В дальнейшем слизистая оболочка приобретает цианотичный вид, а затем бледнеет. У больных в этот период часто отмечаются зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, чувство саднения в глотке, гортани и кожный зуд. В отдельных случаях возможно развитие отека Квинке и гортани. Наблюдаются различные дискомфортные проявления, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела. Продолжительность заболевания обычно соответствует периоду цветения растений и самостоятельно прекращается после его окончания либо после смены пациентом аллергизированной местности.

Клиника постоянной (круглогодичной) формы аллергического ринита. Заболевание носит хронический характер. Определяется выраженная отечность носовых раковин. Слизистая оболочка отличается бледностью. При задней риноскопии часто отмечается подушкообразное утолщение слизистой оболочки сошника, выраженное с двух сторон. Средние носовые раковины также отечны. При исследовании носовых раковин пуговчатым зондом определяется их тестова-тая плотность, не позволяющая ощутить костную строму раковины. Анемизация слизистой оболочки часто не приводит к заметному сокращению носовых раковин. При микроскопии слизи обнаруживается значительное количество эозинофильных лейкоцитов. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно образование слизистых полипов, которые могут заполнять всю носовую полость, в отдельных случаях раздвигая костные стенки и деформируя наружный нос. Нередко имеет место сочетание аллергического ринита с бронхолегочной патологией – астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

Лечение при нейровегетативной форме вазомоторного ринита заключается в устранении различных причин, вызывающих это заболевание. Применяются и различные виды внутрираковинной дезинтеграции. Рекомендуются активный подвижный образ жизни, закаливающие процедуры – кратковременное обливание холодной водой подошв ног. Систематическое применение сосудосуживающих средств не рекомендуется. Используются также иглоукалывание, воздействие на рефлекторные зоны полости носа.

Лечение аллергического ринита включает три основных направления, таких как элиминационная терапия, иммунотерапия и медикаментозная терапия. Задача элиминационной терапии состоит в устранении аллергенов. Из медикаментозной терапии наиболее часто используются димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен.

Довольно широко применяются два аэрозольных местных антигистаминных препарата – гистимет (левокабастин) и аллергодил (ацеластин).

Местные кортикостероидные препараты применяются в виде сухих или влажных спреев: беконазе (беклометазона дипропионат), синтарис (флунизолид), фликсоназе (флутикозона пропионат).

Использованные источники: www.nnre.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Зубная боль из-за гайморита

  Милта для лечения гайморита

Способ дифференциальной диагностики ринитов

Изобретение относится к медицине и предназначено для дифференциальной диагностики ринитов. Способ осуществляется с помощью биопсийного пистолета и иглы для автоматической гистологической биопсии. Под контролем зрения без анестезии биопсийная игла с сердцевиной свободно вводится в полость носа, подводится к интересующему исследователя участку слизистой оболочки полости носа. Срез иглы разворачивается таким образом, чтобы выбрасываемая автоматически сердцевина прошла интересующие исследователя слои слизистой оболочки полости носа. Производится забор ткани, сердцевина биопсийной иглы автоматически возвращается в полость иглы. Биопсийная игла выводится из полости носа, не травмируя окружающие ткани. Биоптат, имеющий вид столбика, опускается в фиксирующий раствор для последующего гистологического исследования. Предложенный способ позволяет повысить эффективность патогномонического лечения, получить представление о воспалительном процессе в слизистой оболочке полости носа у конкретного пациента еще на этапе обследования. 1 ил.

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа — протекает в соответствии с общими закономерностями воспалительной реакции. (1) В последние годы многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов доказано, что слизистая оболочка полости носа является многофункциональным органом, далеко не все функции которого еще изучены (1).

Диагностика различных форм ринитов вызывает затруднение, в связи с чем предложено значительное количество вариантов классификаций ринитов.

Наиболее объективным методом определения формы воспаления слизистой оболочки полости носа является патоморфологическое исследование. К сожалению, получить материал для гистологического исследования слизистой оболочки полости носа человека возможно только путем инвазивного оперативного вмешательства, что связано с определенным оперативным риском, травматизацией слизистой оболочки полости носа с последующим нарушением некоторых ее функций. Структура ткани для исследования, получаемой таким образом, всегда частично повреждена, с одной стороны, анестетиком, с другой, инструментом, используемым для ее забора (например, щипцы, ножницы). Поэтому гистологическое исследование проводится только после оперативного вмешательства для подтверждения диагноза.

Оперативное лечение применяется только для некоторых форм ринитов (например, гипертрофической, полипозной), причем невозможность в большинстве случаев дифференцировать кавернозную, фиброзную или сосочковую формы гипертрофического ринита заставляют оториноларинголога идти на оперативное вмешательство или расширять объем операции, когда при наличии объективного метода диагностики можно обойтись консервативными методами лечения. Или, наоборот, хирург, выбирая щадящую методику оперативного вмешательства (например, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция), не может быть гарантирован от отсутствия желаемого эффекта (при фиброзной форме гипертрофического ринита).

В настоящее время нет единого (объективного) современного способа дифференциальной диагностики ринитов. Для этой цели оториноларингологи используют, как правило, сочетание нескольких наиболее распространенных и привычных способов:

— анамнез заболевания позволяет только предположить наличие у больного ринита и выявить некоторые факторы, способствующие его возникновению. Данный способ достаточно субъективен и всецело зависит от тщательности собранного анамнеза и интеллекта папиента (1, 2, 3);

— передняя и задняя риноскопия позволяет выявить далеко не все формы ринита. При изложении объективных данных, наблюдаемых при воспалении слизистой оболочки полости носа, вызванном различными факторами, авторы не одинаково описывают риноскопическую картину (1, 2, 3);

— эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки применяется для диагностики гипертрофического ринита, выявления гипертрофических изменений в заднем отделе полости носа (1);

— анемизация слизистой оболочки полости носа дает возможность дифференцировать вазомоторный и гипертрофический риниты, но даже в этом случае невозможно с полной достоверностью отличить вазомоторный ринит и кавернозную форму гипертрофического ринита (4);

— соскоб со слизистой оболочки носа и центрифугат промывных вод носовой полости (цитологическое, цитохимическое исследование) дают представление о наличии воспалительного процесса на слизистой оболочке полости носа и нарушении некоторых ее функций (в частности, защитной) (5);

— метод лазерной биофотометрии позволяет судить лишь о наличии отека и разрыхления или атрофических изменениях, происходящих в слизистой оболочке полости носа.

Цель изобретения — повышение эффективности дифференциальной диагностики ринитов для разработки патогномонического лечения.

В связи с невозможностью получения ткани слизистой оболочки носа человека щадящим способом разработка патогномонического лечения и выделение различных форм ринитов в настоящее время проводится на животных (мышах, кроликах, кошках), слизистая оболочка которых имеет лишь относительное сходство со слизистой оболочкой полости носа человека.

Указанная цель в отличие от существующих достигается путем щадящей биопсии, производимой с помощью биопсийной иглы с сердцевиной, диаметр которой не превышает диаметр игл, используемых для инфильтрационной анестезии слизистой оболочки полости носа. Различные длина (10-30 см), диаметр (20-18G, что равняется примерно 1-1,3 мм) и глубина проникновения (12-23 мм) биопсийных игл с сердцевиной позволяют производить забор ткани слизистой оболочки полости носа как из передних, так и из задних отделов полости носа у пациентов разных возрастных групп с различными анатомическими особенностями полости носа.

Для осуществления способа необходим биопсийный пистолет (в частности, Multaiple Biopsy Device фирмы US Biopsy) и биопсийные иглы с сердцевиной (в частности, Core Biopsy Needle фирмы US Biopsy). B настоящее время данные биопсийные пистолеты используются в урологии и гинекологии для получения гистологического материала из внутренних органов (в частности, простаты) под инфильтрационной анестезией, используя метки глубины на иглах под контролем ультразвука. Игла для гистологической биопсии проводится сквозь ткани, отделяющие исследуемый орган от внешней среды, подводится к органу, затем производится автоматический забор биоптата.

Мы предлагаем, учитывая особенности слизистой оболочки полости носа (ее толщина у здоровых людей на некоторых участках достигает 5 мм), производить гистологический забор интересующего нас материала внутрислизисто, используя в зависимости от формы носа и возраста пациента, биопсийные иглы с сердцевиной с различной глубиной проникновения (12-23 мм), что до сих пор не производилось как в оториноларингологии, так и в других специальностях.

Биопсийная игла с сердцевиной закладывается в биопсийный пистолет (см. чертеж — фотографии №1-2). Не используя анестезии (учитывая диаметр иглы) или под аппликационной анестезией (если исследователя интересует состояние подслизистого слоя) под контролем зрения, биопсийная игла с сердцевиной (см. фотографию №2) свободно вводится в полость носа, подводится к интересующему исследователя участку слизистой оболочки полости носа. Срез иглы разворачивается таким образом, чтобы выбрасываемая автоматически сердцевина (см. схему В на фотографии №2), которая непосредственно осуществляет забор ткани, прошла интересующие исследователя слои слизистой оболочки полости носа. Производится забор ткани, сердцевина иглы для гистологической биопсии автоматически возвращается в полость иглы. Игла выводится из полости носа, не травмируя окружающие ткани. Биоптат, имеющий вид столбика, опускается в фиксирующий раствор (в частности, водный раствор формалина 20%) для последующего гистологического исследования.

Данный способ в отличие от существующих позволяет получить представление о процессах, происходящих в слизистой оболочке полости носа человека при воспалении (послойно), практически не травмируя ее. Сама процедура забора биоптата занимает секунды, благодаря чему не наносится также психологическая травма пациенту.

Применение данного способа открывает широкие возможности для дальнейшего изучения функций слизистой оболочки полости носа.

1. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология // М.: Миклош, 2002.

2. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа // Медицина, — 1978, — с.36-54.

3. Исхаки Ю.Б., Калыптейн Л.И. Детская оториноларингология // Маориф, 1984, с.48-63.

4. Лучихин Л.А. Динамика тонуса сосудов полости носа под влиянием нафтизина у больных вазомоторным ринитом // Вестник оториноларингологии — 1974, — №2, — с.140-142.

5. Пухлик С.М., Гапонюк А.В. Функциональные сдвиги в состоянии слизистой оболочки полости носа под влиянием длительного приема деконгестантов // Российская ринология — 2000, — №2, — с.20-22.

6. Пухлик С.М., Пушкарский В.В. Лазерная биофотометрия — метод оценки состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей // Вiсник морськоi Медицини, — 1999, — №3, с.140-142.

Способ дифференциальной диагностики ринитов путем передней и задней риноскопии, эндоскопического исследования, отличающийся тем, что производят биопсию внутрислизисто, послойно посредством биопсийного пистолета с биопсийной иглой с сердцевиной, при этом биопсийную иглу с сердцевиной без анестезии свободно вводят в полость носа, не проходя через окружающие ткани, срез иглы разворачивают таким образом, чтобы выбрасываемая автоматически сердцевина иглы прошла интересующие участки слизистой оболочки полости носа на глубину 12-23 мм в зависимости от анатомических особенностей и возраста пациента для получения биоптата.

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 13.07.2005

Использованные источники: www.findpatent.ru

Похожие статьи